<form method="post" action="http://orion.venco.com.pl/~robert/php/wyslij_kontakt.php" > <input type="hidden" name="id" value="693015"> <input type="hidden" name="ret" value="5571512"> <input type="hidden" name="target" value="http://www.republika.pl/"> <input type="hidden" name="rodzaj" value="FORMULARZ INTERNETOWY - KONTAKT"> <div align=center> <table cellspacing=0 cellpadding=4> <tr bgcolor=#9EB7CF><td>Imię i nazwisko:</td><td> <input type=text name=nazwisko size=40 class=ankietatekst> </td></tr> <tr bgcolor=#9DC1E4><td>Firma:</td><td> <input type=text name=firma size=40 class=ankietatekst> </td></tr> <tr bgcolor=#9EB7CF><td>Telefon kontaktowy:</td><td> <input type=text name=telefon size=40 class=ankietatekst> </td></tr> <tr bgcolor=#9EB7CF><td>Fax:</td><td> <input type=text name=fax size=40 class=ankietatekst> </td></tr> <tr bgcolor=#9DC1E4><td>E-mail/adres:</td><td> <input type=text name=email size=40 class=ankietatekst> </td></tr> <tr bgcolor=#9DC1E4><td>Inne:</td><td> <input type=text name=inne size=60 class=ankietatekst> </td></tr> <tr bgcolor=#9EB7CF><td>Wiadomość:</td><td> <textarea class=ankietatekst name=tresc rows=8 cols=60></textarea> </td></tr> <tr bgcolor=#9DC1E4><td></td><td> <input type=submit value="Wyślij wiadomość do firmy AGINEX" class=ankietaprzycisk><br> </tr> </table> </form> </div>
